活动名称：

活动负责人：

手机长号/短号：

活动性质（请选择打“√”）：

（  ）不涉及校外单位学生活动

（  ）涉及校外单位非商业性学生活动

（  ）涉及校外单位商业性学生活动

校外合作单位名称：

（不涉及校外单位的学生活动不用填此栏）

申请使用该场地的用途：

（涉及校外单位商业性或非商业性活动请另附活动方案、已签署的合作协议等书面材料）

使用时间

年   月   日  星期      （   ）11:30-12:45  （  ）16:30-18:30

年   月   日  星期  四  （  ）14:00-18:30  （  ）其他

场地大小

个普通帐篷（常规活动一般申请1个或2个普通帐篷）

场地位置

常规活动：北校区：（  ）云山学12栋前空地   （  ）生活区相思河西侧校道边

      南校区：（  ）生活区靠师苑1、师苑4校道边 

             （  ）文采园东侧校道边 

大型活动：北校区：（  ）生活区相思河校道边  （  ）二教前主校道

活动负责人声明

本人保证申请材料内容真实，并严格按校《关于进一步规范学生活动使用室外场地的通知》的要求开展活动。如违反，愿意按规定接受惩处。

签名：

年    月     日

单位负责人意见

签章：（单位行政章或党委章）

年    月     日

校团委意见

（不涉及校外单位的学生活动不用填此栏）

签章：

年    月     日

保卫处意见

签章：

年    月     日